Stand: 21.02.2026 Zweck: Diese SOP regelt die einheitliche Dokumentation von medizinischen Krankenhausakte. Ziel ist eine schnelle, nachvollziehbare und standardisierte Erfassung, ohne redundante Einträge. Folgende Bedingungen müssen erfüllt sein 1.Der aktuelle Zustand des Patienten ist zu Beginn der Behandlung zu Dokumentieren. 2.Die Vitalzeichen sind bei Eintreffen zu dokumentieren. Ausnahme: Bei einem Cardiac Arrest erfolgt die Dokumentation der Vitalzeichen [URL:https://lostparadise.eu/wcf/lexicon/index.php?entry/240-vitalzeichen/] erst nach Wiedererlangen eines Spontankreislaufs (ROSC). 3. Werden Maßnahmen gemäß SOP durchgeführt, ist anzugeben, welche SOP angewendet wurde und – sofern zutreffend – welche Stufe. 4.Bei Maßnahmen unter AÄA (Auf ärztliche Anordnung) ist genau zu dokumentieren, welche Anordnung erfolgt ist. 5.Jedes verabreichte Medikament ist mit der applizierten Menge zu dokumentieren. Bei bedarfsorientierter Gabe sind – sofern medizinisch…

SOP – Einsatzakte Stand 21.02.2026 Zweck Diese SOP regelt die einheitliche Dokumentation von medizinischen Einsätzen in der Einsatzakte.Ziel ist eine schnelle, nachvollziehbare und standardisierte Erfassung, ohne redundante Einträge zur Verletzungsmatrix. Verletzungsmatrix – verbindliche Abkürzungen Die Verletzungsmatrix nutzt ausschließlich folgende Abkürzungen: Korrekte BezeichnungAbkürzung Kratzer KR Avulsion AV Prellung PR Quetschung QS Schnittwunde SW Risswunde RW Ballistisches Trauma BT Pneumothorax PNX Spannungspneumothorax SPNX Hämatothorax HTX ➡️ Diese Abkürzungen gehören nur in die Verletzungsmatrix, nicht in den Befund. Grundsatz Die Verletzungsmatrix ist die einzige Stelle, an der Wunden dokumentiert werden. Im Befund werden keine Verletzungen, Wundarten oder Körperregionen erneut aufgeführt. Die Einsatzakte wird immer nach folgendem Schema ausgefüllt: S – Situation I – Intervention V - Verlauf R – Weiteres Vorgehen Stichpunkte…

SOP – Dokumentation des Notfallteams Allgemeines Kommt es am Einsatzort dazu, dass das Notfallteam angefordert werden muss, ist dieser Vorgang in verkürzter Form zu dokumentieren. Die Dokumentation erfolgt über einen Akteneintrag unter „Sonstige Dokumentation“. Ein separates Einsatzprotokoll wird nicht erstellt. Vorgaben zur Dokumentation Titel / Kurzbeschreibung: „Einsatz Notfallteam“ Beteiligte Personen (Rettungsdienst): Alle vor Ort eingesetzten Mitarbeitenden Datum & Uhrzeit: Zeitpunkt des Eintreffens und der Übergabe an das Notfallteam. Freitextfeld – Beispieltext zur Orientierung Patient wurde nach Abschluss der medizinischen Erstversorgung an das Notfallteam übergeben. Aufgrund der Schwere der Verletzungen und der Situation vor Ort war keine weitere rettungsdienstliche Maßnahme möglich. Die Einsatzkräfte führten alle erforderlichen Maßnahmen bis zum Eintreffen des Notfallteams durch. Weitere Versorgung und Nachbearbeitung erfolgten durch das…